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TODO SALUD
ACTUALIZACIONES EN MEDICINA INTERNA
DR RAFAEL EMILIO BELLO DIAZ
INDICE PAGINA
Medicina Interna, Endocrinología
Hipoglucemias Facticias.............................................
Diabetes Tipo MODY.............................................
Programación del Embarazo en Diabéticas...
Síndrome de Ovarios Poliquísticos.......................
Hirsutismo, Diagnostico y Tratamiento....................
Hipertiroidismo, Nuevos Aspectos Patogénicos.......
Tiroiditis Postpartum................................................
Infertilidad de Origen Masculino..............................
Medicina Crítica y Cardiología
Infarto del Miocardio y Entorno Psicosocial...........
Trauma de Cráneo en Cuidados Intensivos...........
Perfil Psicológico en el Paciente Hipertenso..........
Genética de la Hipertensión..................................
Hipoglucemia Grave en Niños y Adolescentes...
Nutrición
Obesidad y Trastornos de los Lípidos....................
Obesidad y Calidad de Vida....................................
Anorexia Nervosa y Bulimia.............................
Nutrición en los Adolescentes..........................
Los Desordenes por Deficiencia de Yodo...........
Hipoglucemias Facticias
TODO SALUD
ACTUALIZACIONES EN MEDICINA INTERNA
DR RAFAEL EMILIO BELLO DIAZ
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Medicina Interna, Endocrinología
Hipoglucemias Facticias.............................................
Diabetes Tipo MODY.............................................
Programación del Embarazo en Diabéticas...
Síndrome de Ovarios Poliquísticos.......................
Hirsutismo, Diagnostico y Tratamiento....................
Hipertiroidismo, Nuevos Aspectos Patogénicos.......
Tiroiditis Postpartum................................................
Infertilidad de Origen Masculino..............................
Medicina Crítica y Cardiología
Infarto del Miocardio y Entorno Psicosocial...........
Trauma de Cráneo en Cuidados Intensivos...........
Perfil Psicológico en el Paciente Hipertenso..........
Genética de la Hipertensión..................................
Hipoglucemia Grave en Niños y Adolescentes...
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Los Desordenes por Deficiencia de Yodo...........
Hipoglucemias Facticias
DR RAFAEL EMILIO BELLO DIAZ
Los trastornos facticios son el resultado de un esfuerzo deliberado por el paciente o por una persona próxima a él para crear la impresión de una enfermedad concreta.
Una forma particular de este problema es el trastorno facticio "por poderes", en el que el paciente produce intencionadamente signos o síntomas de una enfermedad en una persona que está a su cargo.
El ejemplo más frecuente suele ser el de una madre que provoca una sintomatología determinada en su hijo, mediante administración de medicamentos, infección de heridas, simulación de fiebre, entre otras.
El trastorno facticio crónico con síntomas físicos (síndrome de Münchhausen) tiene una mayor incidencia en pacientes relacionados con profesiones vinculadas a la salud o con fácil acceso a determinadas medicinas como en el caso de, familiares o personas que cuidan a enfermos.
Casi de manera habitual existe un antecedente de hospitalización en la niñez por una enfermedad física auténtica.
El cociente intelectual suele ser medio/alto, pero se han detectado alteraciones en el perfil psicológico de estas personas: inmadurez, pasividad, dependencia, masoquismo, histrionismo, escasa tolerancia a la frustración.
Es probable que los pacientes con mayor tiempo de evolución de su proceso presenten trastornos límite de la personalidad. El cuadro habitualmente se inicia en el comienzo de la edad adulta y en nuestro país, la mayoría de casos se dan en mujeres jóvenes; el paciente suele someterse a intervenciones médicas dolorosas y peligrosas con escasos reparos.
El problema se plantea cuando son descubiertos, pues suelen negar las acusaciones, piden el alta voluntaria e inician un peregrinaje por diversas clínicas u hospitales simulando la misma enfermedad u otras patologías.
El tratamiento psiquiátrico es complejo, pues muchos pacientes lo rechazan.
No obstante, existen otras situaciones en las que el enfermo presenta un cuadro clínico inducido por él mismo o una tercera persona: como la simulación, con objeto de obtener una ganancia material o psíquica desde su situación de enfermedad; el intento homicida o suicida, y error involuntario en la toma de un medicamento.
Estos casos deben diferenciarse de los trastornos facticios.
Dentro del campo de la medicina interna y la endocrinología podemos encontrar diversas patologías susceptibles de ser imitadas: como hipoglucemias, hipertiroidismo, síndrome de Cushing, feocromocitoma, síndrome de Bartter, diabetes insípida, entre otras.
La administración de hormona exógena o su adición a una muestra de orina suelen ser los procedimientos más habituales para simular estas enfermedades.
La hipoglucemia facticia se define como la simulación de un trastorno hipoglucémico mediante la administración de un medicamento o la manipulación de los resultados de laboratorio.
La primera descripción de esta patología data de 1947, cuando SE descubrió que jóvenes con diabetes mellitus insulinodependiente "inestable" provocaban sus hipoglucemias mediante la administración subrepticia de insulina.
Para demostrarlo, encontró envases de insulina que las pacientes mantenían ocultos y los marcó con fósforo radiactivo, que apareció en la orina de las mismas al día siguiente.
Desde entonces, el diagnóstico mediante otros procedimientos ha sido una constante en los casos comunicados; el problema se plantea si el detective médico fracasa en su investigación, pues esto puede acarrear la muerte del paciente.
Por lo tanto, se hace necesario seguir un protocolo diagnóstico riguroso y mantener siempre un alto grado de sospecha clínica en el estudio de estos enfermos.
Cada enfoque presenta distintas peculiaridades en el procedimiento diagnóstico: Así tenemos hipoglucemias facticias por sulfonilureas, o sea por pastillas para la diabetes; además hipoglucemias facticias por inyecciones de insulina, e hipoglucemias facticias por manipulación de los resultados de laboratorio.
La hipoglucemia facticia por sulfonilureas se encuadra dentro del hiperinsulinismo endógeno, término que engloba varias entidades patológicas.
Estos medicamentos son secretagogos de la célula beta del páncreas que actúan sobre un receptor específico de dicha célula, lo que da lugar a la liberación de insulina tanto en diabéticos tipo 2 como en sujetos sanos.
Las sulfonilureas o antidiabeticos orales son una causa frecuente de ingresos hospitalarios por hipoglucemia.
En una investigación de 1.418 casos de comas hipoglucémicos por medicamentos, se refieren 842 casos inducidos por pastillas tipo sulfonilureas, 100 por combinaciones sulfonilurea más otro medicamento hipoglucemiante.
El resultado de estos episodios habla por sí solo: muertes y pacientes con secuelas neurológicas irreversibles. La mortalidad en otras series también se aproxima al 10%.
En una serie de pacientes en Estados Unidos se recogen intentos de suicidio por estos medicamentos la mayoría en mujeres entre 17 y 33 años, con una elevada morbimortalidad.
En las páginas de sucesos ocasionalmente aparecen homicidios o intentos de homicidio mediante administración de pastillas de sulfonilureas.
Una revisión de los casos clínicos en los últimos años permite constatar un incremento en el número de pacientes con hipoglucemia por ingesta facticia o inadvertida de sulfonilureas, lo que puede significar un aumento real de la incidencia o una mejor evaluación de los pacientes con hipoglucemia inexplicada.
La incidencia real de la hipoglucemia facticia por sulfonilureas se aproxima a la del insulinoma o tumor de las células productoras de insulina: un caso por millón de habitantes y año.
En relación a la clínica, las características de los pacientes con hipoglucemia por administración inadvertida y por ingesta subrepticia de sulfonilureas son completamente distintas.
En el primer caso, existe una sustitución accidental de una medicación por la sulfonilurea, generalmente favorecida por la similitud de los nombres comerciales o genéricos, en otras ocasiones el paciente toma por confusión el tratamiento antidiabético de un familiar.
Por ello, este tipo de hipoglucemias es más frecuente en personas de edad avanzada, con problemas visuales o cognitivos.
Por el contrario, los rasgos más frecuentes en los pacientes con hipoglucemias facticias son: persona joven, sexo femenino, trabajo relacionado con el sector sanitario, antecedentes familiares o personales de diabetes mellitus tipo 2 y antecedentes personales de enfermedad psiquiátrica o trastornos de la personalidad.
La edad media de los casos comunicados es de 30 años, significativamente menor que la habitual en los pacientes con tumores como insulinoma (41 años).
El cuadro clínico de una hipoglucemia por administración inadvertida de sulfonilureas o antidiabéticos orales suele corresponder a un episodio aislado de neuroglucopenia en una persona de edad avanzada, polimedicada y que convive con una persona diabética.
Por el contrario, la clínica de una hipoglucemia facticia es generalmente indistinguible del hiperinsulinismo orgánico y, aunque algunos autores23 apuntan diferencias en el inicio de los síntomas, como gradual en el insulinoma, y brusco en la hipoglucemia facticia, o en su distribución horaria; coincidiendo con períodos de ayuno en el insulinoma y de aparición errática en la de tipo facticia.
La hipoglucemia facticia por sulfonilureas representa un reto diagnóstico y terapéutico para el clínico. Si no se sospecha y detecta precozmente originará la realización de múltiples determinaciones analíticas, técnicas de imagen y procedimientos invasivos, llevando en los casos más extremos a la práctica de una cirugía pancreática radical.
El diagnóstico de hipoglucemia facticia o accidental por sulfonilureas se lleva a cabo en varias etapas:
confirmación de la hipoglucemia; diagnóstico de hiperinsulinismo endógeno, y diagnóstico diferencial. El estudio de estos pacientes puede iniciarse en dos situaciones distintas:
a) coincidiendo con la presentación de un episodio hipoglucémico agudo, ya sea en urgencias o con el paciente hospitalizado por otro motivo, y
b) b) de forma ambulatoria.
El momento idóneo para efectuar las pruebas diagnósticas de laboratorio en los pacientes con hipoglucemia espontánea es la presentación clínica. Una glucemia en sangre venosa menor de 50 mg/dl, tanto en niños como en adultos, acompañada de síntomas neuroglucopénicos que revierten tras la administración de glucosa, confirma el diagnóstico de hipoglucemia.
La aparición de síntomas neurogénicos o autonómicos, en lugar de neuroglucopénicos plantea un diagnóstico de sospecha; si la glucemia está entre 50 y 60 mg/dl pero existen en la historia clínica episodios previos compatibles con hipoglucemia se establece también un diagnóstico de sospecha.
En estos dos últimos casos debe objetivarse en otro momento el cumplimiento de todos los criterios, de forma espontánea o mediante test de ayuno, para confirmar el diagnóstico.
El paciente que acude a la consulta refiriendo síntomas compatibles con hipoglucemia es el que plantea mayores problemas diagnósticos.
En el caso de que la recogida a domicilio de muestras no sea factible, realizaremos 2-3 extracciones matinales de glucemia tras el ayuno nocturno; este procedimiento sólo es capaz de obtener glucemias menores de 50 mg/dl acompañadas de síntomas en un 30% de pacientes con hiperinsulinismo endógeno.
La demostración de una hipoglucemia domiciliaria o un alto índice de sospecha clínica sin hipoglucemia comprobada son indicaciones de ingreso hospitalario para la realización de una prueba de ayuno, test de gran sensibilidad para detectar hipoglucemias en pacientes con hiperinsulinismo orgánico, pero que será negativo en los pacientes con hipoglucemia facticia salvo que continúen tomando la sulfonilurea durante la prueba.
En cualquiera de los casos debemos realizar las siguientes determinaciones coincidiendo con el episodio hipoglucémico: glucemia, insulinemia, péptido C, proinsulina, anticuerpos antiinsulina y sulfonilureas (en sangre u orina).
El diagnóstico de hiperinsulinismo endógeno se realiza cuando, coincidiendo con una hipoglucemia, los valores de insulinemia y péptido C están inapropiadamente elevados.
Una insulinemia mayor de 6 µU/ml en radioinmunoanálisis de doble anticuerpo) y un péptido C mayor de 0,2 nmol/l (inmunoquimioluminiscencia) confirman el diagnóstico; otros grupos utilizan un cociente inapropiado insulina/glucosa mayor de 0,3
El trabajo de médicos detectives es una característica esencial en la evaluación de una hipoglucemia facticia.
La confirmación de hiperinsulinismo endógeno obliga a realizar una exhaustiva revisión de todos los medicamentos que toma el paciente. Debemos preguntar si se ha producido algún cambio reciente de medicinas.
La determinación de proinsulina plasmática tiene un valor orientativo en el diagnóstico diferencial del hiperinsulinismo endógeno. En condiciones normales, un 10-15% de la insulina total es secretada en forma de proinsulina; se ha comprobado que en un 80-90% de pacientes con tumores del tipo insulinoma, la proinsulina excede el 22% de la insulina inmunorreactiva total.
El diagnóstico de confirmación se realiza mediante la detección de sulfonilureas en el plasma u orina del paciente, previa extracción con disolventes orgánicos y determinación con técnicas cromatográficas
Actualmente predomina la utilización de pastillas de sulfonilureas de segunda generación. Si el fármaco tiene una vida media corta las dificultades diagnósticas aumentan.
Medicamentos como la glipizida tiene un tiempo de absorción y comienzo de acción rápidos y el tiempo medio de eliminación del plasma es muy corto, unas 2-4 horas.
Tras la ingesta de 2,5 mg de glipizida la mayor parte del fármaco desaparece del plasma en menos de 10 horas.
Un procedimiento tan habitual como erróneo ante un hiperinsulinismo endógeno es la indicación de técnicas de localización sin haber realizado previamente un cribado de sulfonilureas. Aun en estos casos, existen datos que pueden hacer replantearnos el diagnóstico.
En el neonato o lactante el diagnóstico diferencial se complica, pues las hipoglucemias por hiperinsulinismo congénito son más frecuentes. El único método de diferenciar esta patología de un síndrome de Münchhausen "por poderes" es el cribado de sulfonilureas en el niño.
El tratamiento de una hipoglucemia aguda severa inducida por sobredosis masiva de sulfonilureas es complejo, pues la administración de grandes cantidades de glucosa sólo es capaz de normalizar temporalmente la glucemia.
Esta infusión de glucosa representa un estímulo para la liberación de insulina, lo que perpetúa el estado hipoglucémico.
La administración facticia o inadvertida de sulfonilureas no suele originar hipoglucemias muy graves. En el caso de ingesta inadvertida, el descubrimiento del error resuelve el problema y el paciente no precisa ningún estudio adicional.
La situación es mucho más complicada en los pacientes con síndrome de Münchhausen. Si las hipoglucemias persisten durante el ingreso, el registro de la habitación en busca del fármaco es uno de los procedimientos más exitosos para enfrentar al paciente con la realidad; lo que puede suscitar problemas éticos sobre la violación de la intimidad del paciente, aunque no debemos olvidar que estamos tratando una enfermedad potencialmente letal.
Se debe proceder a una evaluación psiquiátrica, aunque no existen estrategias claras de tratamiento para reconducir a estos pacientes durante su estancia en el hospital. Es conveniente evitar preguntas o afirmaciones acusadoras, pues esto puede provocar el rechazo y la huida del enfermo.
El paciente debe convencerse de que insistir en el engaño es inútil y que se le ofrece una posibilidad de tratamiento. La confesión del enfermo puede tardar varios días o incluso no producirse nunca.
El tratamiento y el seguimiento psiquiátrico de estos enfermos resulta complicado, pues ningún tipo de psicoterapia ha proporcionado buenos resultados.
El diagnóstico precoz es uno de los factores que mejoran sustancialmente el pronóstico.
Existe un elevado número de pacientes que abandonan el tratamiento y que presentan un mayor riesgo de recidiva (simulando la misma enfermedad u otras) y una considerable morbimortalidad como consecuencia de las múltiples cirugías o el suicidio.
La hipoglucemia facticia inducida por insulina hiperinsulinismo exógeno es más frecuente que la ingesta subrepticia de pastillas de sulfonilureas. La insulina se utiliza también con relativa frecuencia en intentos de suicidio.
Los pacientes con hipoglucemias facticias por insulina y por sulfonilureas comparten características similares, aunque podemos señalar algunas diferencias.
El porcentaje de diabéticos es superior en el primer grupo (el 53 frente al 12%). La edad de presentación tiene dos picos de frecuencia: uno entre los 10-20 años y otro entre los 30-40.
El primer pico está constituido casi en su totalidad por jóvenes diabéticos tipo 1. El sexo femenino también predomina en esta patología con mas del 80 por ciento.
Debemos diferenciar dos grupos de pacientes con hipoglucemia facticia por insulina en relación a su sintomatología: los diabéticos y no diabéticos. Estos últimos tienen una presentación clínica similar a la descrita en los pacientes con hipoglucemias facticias por pastillas para diabéticos.
Por el contrario, los enfermos diabéticos se caracterizan porque su diabetes se hace inestable, con frecuentes ingresos por hipoglucemias que en ocasiones alternan con episodios de cetoacidosis. En adolescentes diabéticos este comportamiento puede indicar una forma de rebeldía o rechazo frente a la enfermedad y, en ocasiones, una franca psicopatología.
En estos casos es importante determinar mediante la historia clínica si el paciente ha sido tratado previamente con insulina y, en caso afirmativo, conocer si la insulina era de origen animal o humana. La HF en diabéticos tiene dificultades especiales en el diagnóstico, pues el paciente suele atribuir sus hipoglucemias al propio tratamiento insulínico.
El perfil analítico típico de una hipoglucemia facticia por insulina es: glucemia menor de 50 mg, insulinemia mayor de 6 µU, péptido C menor 0,2 nmol y proinsulina mayor de 5 pmol/.
Las características bioquímicas de la hipoglucemias facticias por insulina sólo son compartidas por una patología extremadamente rara: la hipoglucemia autoinmune por anticuerpos antirreceptor de insulina.
Éstos pueden aparecer de forma esporádica o en asociación con otras patologías autoinmunes, acantosis nigricans e incluso enfermedad de Hodgkin.
Tienen un origen policlonal: en algunos casos son anticuerpos antiidiotipo contra la insulina, por lo que pueden bloquear el receptor o estimularlo, produciendo severas hiper o hipoglucemias.
Si existiesen dudas sobre la presencia de esta patología en un paciente, debe procederse a la determinación de anticuerpos antirreceptor de insulina en un laboratorio especializado.
Los anticuerpos antiinsulina (AAI) fueron considerados hace algunos años, cuando se utilizaban insulinas animales, como la prueba diagnóstica clave de la administración facticia de insulina en pacientes no diabéticos.
Aunque la causa más frecuente de anticuerpos antiinsulina positivos es la administración previa de insulina, existe un cuadro autoinmune caracterizado por la presencia de autoanticuerpos contra la insulina.
Éstos se han detectado en diabéticos tipo 1 antes de iniciar la terapia insulínica, en pacientes con otras enfermedades autoinmunes, en sujetos normales después de una infección viral y, raramente, en la población general.
En algunos pacientes existe asociación con ciertos medicamentos, como la hidralazina y la procainamida, y sobre todo con fármacos que contienen grupos sulfidrilo.
Si el título de anticuerpos es suficientemente elevado, se pueden producir hipoglucemias secundarias a la disociación tardía de la insulina y el anticuerpo.
En los pacientes diabéticos insulinodependientes los Anticuerpos antiinsulina son más frecuentes; por lo tanto, el diagnóstico de hipoglucemia por insulina exógena debe hacerse en los casos positivos mediante la determinación de insulina y péptido C libre.
La demostración de administración facticia de insulina es más complicada; requiere generalmente el ingreso del paciente y un estrecho control de la terapia insulínica por el personal de enfermería (horario, dosificación, ).
El tratamiento de los pacientes con hipoglucemias facticias por insulina no difiere sustancialmente del comentado en el apartado de antidiabéticos orales.
Debemos insistir una vez más en el diagnóstico precoz y el seguimiento psiquiátrico a largo plazo. En un estudio de pacientes con un seguimiento medio de 5 años, varios enfermos se suicidaron y tan sólo tres experimentaron una resolución de su cuadro psiquiátrico.
HIPOGLUCEMIA FACTICIA POR MANIPULACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LABORATORIO
Al comentar la situación de seudohipoglucemia, puesto que el paciente no experimenta en ningún momento una hipoglucemia real. En el medio hospitalario esta manipulación es más difícil, ya que las muestras suelen estar controladas.
Sin embargo, la simple adición de alcohol a una muestra de sangre inhibe la reacción de la glucosa oxidasa y dará lugar a resultados falsamente bajos.
La manipulación de resultados es más frecuente en los diabéticos que autoanalizan su glucemia con un reflectómetro; en este caso no suele tratarse de un trastorno facticio, sino de un intento del diabético para aparentar buen control.
El diagnóstico de estos pacientes se realiza mediante la vigilancia de las muestras o la comparación de los perfiles glucémicos con las cifras de hemoglobina gucosilada.
Los trastornos facticios representan en la actualidad un importante problema creciente en el país.
Estos pacientes ingresan en múltiples ocasiones y son sometidos a pruebas diagnósticas caras e intervenciones quirúrgicas. Todo ello comporta una importante morbimortalidad del enfermo, como consecuencia de su enfermedad provocada, las intervenciones quirúrgicas o los frecuentes intentos de suicidio.
El internista, el intensivista y el endocrinólogo deben enfrentarse ocasionalmente con este tipo de enfermos.
Uno de los trastornos facticios más frecuentes es la hipoglucemia facticia, debido a la facilidad para obtener hoy día fármacos como las sulfonilureas o sea pastillas antidiabéticas o la insulina.
Se hace necesario, pues, mantener un alto grado de sospecha clínica en el estudio de cualquier hipoglucemia inexplicada, utilizando protocolos diagnósticos que permitan descartar de forma sistemática estos cuadros.
Esta actitud permitirá evitar sufrimientos innecesarios al enfermo (y posiblemente salvarle la vida), así como conseguir un importante ahorro económico.
DIABETES TIPO MODY
DR RAFAEL EMILIO BELLO DIAZ
Dentro de la clasificación propuesta por la Sociedad Americana de Diabetes, en el apartado Defectos genéticos de la célula beta, es donde se incluye la diabetes tipo MODY, acrónimo de maturity-onset diabetes of the young.
En este sentido, se ha reconocido la diabetes tipo MODY como una entidad específica y bien diferenciada del resto, hecho nada sorprendente si tenemos en cuenta que la clasificación presume de tener tintes etiológicos y en pocas ocasiones está tan claro el origen de una enfermedad como en las enfermedades de base genética.
En la nueva clasificación, se sustituye el término MODY por la denominación del defecto genético responsable.
Así, se habla de mutaciones en el gen que codifica HNF-4, factor de transcripción nuclear hepático 4, en el caso de MODY 1; en el gen de la glucocinasa para MODY 2 y en el gen que codifica HNF-1 , factor de transcripción nuclear hepático 1, en el caso de MODY 3.
Hoy día sabemos además que existe un tipo MODY 4, asociado a mutaciones en el gen que codifica el IPF1 o promotor del gen de la insulina y que continúa la búsqueda de otros genes asociados a este tipo de diabetes.
A pesar de la popularidad del uso del acrónimo, bueno sería empezar a pensar en un término sustitutorio menos ambiguo y contradictorio que el término MODY o diabetes del adulto de aparición en la juventud.
Poco nos podíamos imaginar, hace apenas unos años, que la diabetes tipo MODY iba a cobrar un protagonismo tan destacado, constituyendo de alguna manera el punto de partida del abordaje de la diabetes mellitus como una enfermedad de base genética.
Aunque este hecho ya se sospechaba, especialmente en aquellas diabetes con agregación familiar, no se pudo constatar hasta que se puso de manifiesto, por vez primera, que la diabetes MODY 2 tiene su origen en una mutación en el gen de la glucocinasa, enzima directamente involucrada en la regulación de la secreción de insulina.
Anteriormente se describía la diabetes tipo MODY como una entidad homogénea y en general con buen pronóstico para los pacientes afectados, hoy sabemos que esto no es así.
En primer lugar, se trata de una entidad heterogénea desde el punto de vista genético, metabólico y clínico.
Además, en algunos tipos de diabetes tipo MODY, la prevalencia de las complicaciones crónicas asociadas a la enfermedad puede equipararse a la observada en los pacientes con diabetes tipos 1 y 2.
Actualmente, existen suficientes datos que globalmente apuntan a que la diabetes debida a defectos genéticos de la célula beta constituye de un 6 a un 12% del total de las diabetes mellitus no insulinodependientes, es decir, cifras equiparables a las de la diabetes tipo 1.
¿Cuándo podemos sospechar que estamos frente a un paciente con diabetes tipo MODY?, y si lo estamos ¿qué tipo de MODY? Una buena anamnesis y la confección de un árbol genealógico, aunque no sea exhaustivo, son la clave.
A efectos prácticos, deberemos sospecharla en los sujetos con diabetes diagnosticada en edades tempranas, que no hayan requerido tratamiento con insulina al comienzo y cuando la enfermedad siga un patrón de herencia autosómico dominante.
En general, clínicamente podemos diferenciar, a priori, a aquellos pacientes con una diabetes MODY 2 del resto (MODY 1, 3 y 4).
Los pacientes con diabetes MODY 2 presentan discretas cifras de hiperglucemia, probablemente desde el nacimiento, raramente sintomáticas; se diagnostican en el contexto de revisiones médicas o procedimientos de screening o chequeos, como escolares, de empresa y durante el embarazo, y a lo largo de la vida es poco frecuente la aparición de complicaciones crónicas microvasculares.
Aunque las primeras descripciones indicaban que éste era el tipo más frecuente de diabetes tipo MODY, hoy sabemos que las diferentes frecuencias observadas obedecen al ámbito en el que se han efectuado los estudios.
Así, en el ámbito de la práctica hospitalaria es MODY 3 la más frecuente, dado que obviamente MODY 2 pasa muchas veces clínicamente desapercibida.
Los pacientes con una diabetes tipo MODY no 2 son netamente diferenciables de aquellos sujetos MODY 2.
Presentan, en general, un mayor deterioro de la tolerancia a la glucosa, muchas veces sintomáticas, que progresa con la edad y que conforme progresa precisa de tratamiento con antidiabéticos orales y/o insulina. Este tipo de pacientes pueden desarrollar, y así se ha demostrado, complicaciones crónicas microvasculares con una frecuencia similar a la descrita en la diabetes tipos 1 y 2.
¿Qué implicaciones tiene el mejor conocimiento de la diabetes tipo MODY? Podemos separarlas en unas de índole teórica y otras de índole práctica.
Desde el primer punto de vista, es indiscutible que el estudio de este tipo de diabetes ha contribuido al conocimiento de los procesos fisiológicos involucrados en la regulación de la secreción de insulina.
Por otro lado, los diferentes genes involucrados en la diabetes tipo MODY y las regiones adyacentes suponen áreas atractivas en la investigación de la patogenia de la diabetes tipo 2, aun sin abandonar la suspicacia que supone el estudio de una enfermedad poligénica.
Desde el punto de vista práctico, el diagnóstico de uno u otro tipo de diabetes tipo MODY puede tener implicaciones pronósticas como ya hemos mencionado.
El diagnóstico genético puede permitirnos identificar a aquellos sujetos susceptibles de padecer la enfermedad y actuar en consecuencia con el fin de prevenir o retrasar la traducción del defecto genético.
Según el tipo de MODY, podemos decidir el tratamiento más oportuno, e inclusive retirar insulinoterapias innecesarias en aquellos jóvenes afectados e inicialmente diagnosticados de diabetes insulinodependientes.
A más largo plazo, es posible que se desarrollen tratamientos más específicos según sea el defecto y, por qué no, sea la terapia génica uno de ellos.
Hoy día, empezamos a conocer mejor la diabetes debida a defectos en la célula beta, antiguamente diabetes tipo MODY, y ya no tenemos excusas para no diagnosticarla.
PROGRAMACION DEL EMBARAZO EN LA MUJER DIABETICA
DR RAFAEL EMILIO BELLO DIAZ
El porvenir de la gestación en la mujer con diabetes pregestacional se ve influido por una serie de factores o circunstancias que es preciso abordar adecuadamente para conseguir un óptimo resultado.
Muchos de estos aspectos se centran en el correcto control y tratamiento de la gestante diabética durante el embarazo.
No obstante, hace dos décadas surgen ya las primeras Clínicas Preconcepcionales, que para mejorar la morbilidad materno-fetal, en especial el desarrollo de malformaciones congénitas, comienzan a postular el establecimiento de un cuidadoso control obstétrico-diabetológico preconcepcional.
Estas clínicas preconcepcionales, abarcan globalmente una serie de funciones como: cualificación de la diabetes y análisis de sus complicaciones; valoración ginecológica y de la historia obstétrica previa; información a la paciente y a su pareja de los problemas derivados de la intercurrencia diabetes-embarazo.
Además establecimiento de consejo genético cara al desarrollo de diabetes en la descendencia; delimitación de contraindicaciones para la gestación; estudio de posibles problemas de infertilidad; consecución de un óptimo control metabólico preconcepcional. Así como recomendación del tratamiento anticonceptivo más idóneo antes del comienzo del embarazo; apoyo psicológico a la futura gestante, y diagnóstico precoz del embarazo y datación adecuada del mismo.
Para valorar las posibles contraindicaciones relativas o absolutas del embarazo para las mujeres con diabetes pregestacional, es importante analizar la relación del porvenir materno-fetal con el grado de control metabólico de la diabetes y la presencia materna de complicaciones crónicas de la enfermedad diabética.
COMPLICACIONES CRÓNICAS
En relación al control metabólico de la diabetes:
la tasa de malformaciones congénitas en los hijos de madres con diabetes tipo 1, es variable, dependiendo de diferentes aspectos como, cualificación de las malformaciones congénitas, diagnóstico de diabetes considerado, población analizada entre otras.
Se presentan en estudios un riesgo relativo aproximado del 3-7% de presentar malformaciones congénitas mayores en diabetes insulino dependiente.
Las malformaciones congénitas mayores afectan predominantemente al sistema nervioso central: defectos del tubo neural, anencefalia, holoprosencefalia, y al nivel cardiovascular: defectos septales y alteraciones del tracto de salida de grandes vasos.
Además esquelético:síndrome regresión caudal, alteraciones vertebrales, y del aparato gastrointestinal:hipoplasia de colon, atresia anorrectal y genitourinario: displasias o agenesias renales, duplicidades ureterales.
Estas Malformaciones constituyen en la actualidad la causa principal de mortalidad perinatal en hijos de madres diabéticas.
Se han esbozado diferentes factores causales de las malformaciones congénitas.
Resulta evidente cómo el grado de control metabólico periconcepcional ,valorado mediante los valores de hemoglobina glucosilada se relaciona con la tasa de Malformaciones.
La acción teratógena tiene lugar en las primeras 6 semanas de gestación, pero puede comenzar ya en la fase de preimplantación, con alteraciones en el número de células del blastocisto o futuro bebe.
Se ha comprobado el efecto teratógeno de la elevación de los valores maternos de glucosa, beta-hidroxibutirato, aminoácidos ramificados y de un inhibidor de la somatomedina, así como del déficit de determinados oligoelementos, como el zinc.
La hiperglucemia, por su parte, parece ejercer su efecto lesivo a partir de la activación de diferentes mecanismos: disminución del contenido intracelular de mioinositol, con un descenso de la producción de ácido araquidónico y la alteración en la síntesis de prostaglandinas; aumento del metabolismo oxidativo con incremento de la generación de radicales libres de oxígeno; y alteraciones del ADN.
En consecuencia, las malformaciones congénitas presentan una génesis multifactorial, condicionada por la presencia de diabetes en el embarazo.
Como datos confirmativos de la importancia del control metabólico de la diabetes están las experiencias que evidencian un descenso significativo de la presencia de Malformaciones en hijos de madres diabéticas, del 7 al 2 por ciento, cuando son tratadas en clínicas preconcepcionales y sujetas a un control diabetológico antes del inicio de la gestación.
En cuanto a los abortos espontáneos, su frecuencia en gestantes normales, aproximadamente del 14-15%, es similar a la referida en gestantes diabéticas.
Retinopatía diabética
La retinopatía es la complicación microangiopática más frecuente en el enfermo diabético.
En las pacientes puede observarse cómo la retinopatía se deteriora durante el curso del embarazo, mostrándose en ocasiones una discreta mejoría en el posparto.
No todas las pacientes sufren este empeoramiento gestacional, al tiempo que también se ha referido en alguna ocasión un cierto deterioro lesional posparto.
En ocasiones es difícil deslindar si el empeoramiento de la afectación retiniana depende del embarazo per se o de otros factores acompañantes, pareciendo no obstante asumirse que el embarazo constituye un factor de riesgo independiente, en cuanto a la aparición y progresión de la retinopatía en la diabetes pregestacional.
En esta progresión de la retinopatía durante el embarazo se mencionan los siguientes factores patogénicos:
Factores hormonales: parece dudosa la influencia del lactógeno placentario o de los valores gestacionales elevados de hormona de crecimiento y del factor de crecimiento similar a la insulina
Factores metabólicos: existe relación entre valores elevados de Hemoglobina glucosilada en el período preconcepcional, primer o tercer trimestre de gestación y la progresión de la retinopatía.
Se reconoce una relación entre empeoramiento de retinopatía y la presencia de hipoglucemias.
Se ha podido comprobar en mujeres diabéticas sometidas a tratamiento intensivo con insulina, para conseguir un estricto control metabólico, que puede surgir un empeoramiento de las lesiones retinianas en relación con la normalización brusca de los valores glucémicos elevados.
Estas alteraciones retinianas ,como exudados algodonosos, aumento de hemorragias, suelen ser transitorias.
Factores hemodinámicos: durante la gestación se produce un incremento del 40 por ciento del gasto cardíaco y un aumento del flujo sanguíneo que puede dañar los vasos retinianos.
En la diabética, el citado flujo retiniano está a su vez aumentado por la hiperglucemia, hipertensión arterial y alteraciones en la autorregulación capilar.
Las pacientes diabéticas embarazadas que sufren un deterioro de la retinopatía en el embarazo, se comprueba un importante aumento del flujo sanguíneo retiniano, en estudios con láser.
La hipertensión arterial, la preeclampsia y la presencia de trastornos renales pueden, asimismo, favorecer el desarrollo de retinopatía.
Otros condicionantes de la retinopatía son: la duración de la diabetes y la gravedad de la retinopatía antes del embarazo.
Cuando, inicialmente, la gestante no tiene retinopatía, el riesgo de desarrollarla varía del 0 al 40 por ciento; si existe una retinopatía no proliferativa la posibilidad de empeoramiento es del 16 al 77 por ciento..
El embarazo es un factor de riesgo independiente en la progresión de la retinopatía. Hiperglucemia, hipertensión arterial, duración de la diabetes, estado retiniano al comienzo del embarazo y rápida normalización de la glucemia son factores que aceleran fundamentalmente este deterioro retiniano.
Si la gravedad del curso evolutivo de la retinopatía durante la gestación lo demandase, no existe problema para utilizar el tratamiento fotocoagulador.
En casos de retinopatía diabética proliferativa activa, el embarazo deberá terminarse mediante cesárea o por vía vaginal, con ayuda de instrumentación, como fórceps, con objeto de acortar el período expulsivo.
NEFROPATIA DIABETICA
Durante el embarazo normal, en lo referente a la función renal, se ha descrito la presencia de las siguientes adaptaciones fisiológicas:
Aumento del flujo plasmático renal y del filtrado glomerular, con tendencia a su normalización al final de la gestación.
Incremento de la excreción urinaria de proteínas totales, betmicroglobulina, cadenas ligeras de inmunoglobulinas y albúmina, contribuyendo a estas alteraciones fenómenos de aumento de la permeabilidad glomerular con la albúmina.
En mujeres embarazadas diabéticas con nefropatía, la instauración de un embarazo conlleva a la confluencia sobre la función renal de los efectos adaptativos específicos del embarazo y de los derivados de la propia glomerulopatía diabética.
Las consecuencias finales de la influencia de la gestación sobre el curso de la nefropatía diabética vienen por la evolucion de la nefropatía, grado de control glucémico, cifras de presión arterial y aporte proteico en la dieta.
En pacientes diabéticas con microalbuminuria previa se observa, en el tercer trimestre, un incremento de la misma, para volver a la normalidad una vez terminado el embarazo.
La presencia de microalbuminuria, en fase previa a la gestación o en período temprano de la misma, suele asociarse con una mayor frecuencia de preeclampsia y partos pretérmino.
En situaciones de proteinuria previa, la tasa de eliminación urinaria de proteínas casi se triplica en el embarazo.
En el incremento de la proteinuria, pueden influir, además de la propia nefropatía, la endoteliosis glomerular de una posible preeclampsia superpuesta y, la hiperfiltración glomerular en los riñones.
En pacientes con insuficiencia renal establecida, el aclaramiento de creatinina no suele experimentar un aumento fisiológico en el embarazo.
Se encuentran caídas mayores de la función renal. En este sentido el descenso de la función renal en el embarazo parece ser mayor en la nefropatía diabética que el hallado en el curso de otras nefropatías glomerulares.
Diversos factores explican el deterioro de la función renal en la nefropatía diabética durante el embarazo: cambios fisiológicos gestacionales, exacerbación de la hipertensión, control glucémico, imposibilidad de usar medicamentos inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina, efecto de la proteinuria, superposición de preeclampsia, e infecciones del tracto urinario.
Se han llevado a cabo con éxito trasplantes renales, solos o combinados con un trasplante pancreático.
Se observa una posible mayor tendencia al rechazo del injerto en el período periparto.
Las complicaciones perinatales son menores en mujeres sometidas a trasplantes combinados.
En pacientes con nefropatía diabética previa al embarazo, puede existir hipertensión arterial crónica, con frecuente agravamiento de la misma en el curso del embarazo.
Esta hipertensión arterial acelerada es más frecuente en la nefropatía diabética que en otro tipo de nefropatías.
En diabéticas gestantes, la frecuencia de preeclampsia es del 12 por ciento, y cuando existe nefropatía previa se alcanzan hasta un 75por ciento.
La nefropatía diabética puede repercutir sobre la mortalidad y morbilidad fetal, como retraso del crecimiento intrauterino, malformaciones, y prematuridad.
Con el mejor control metabólico de la diabetes y de la hipertensión arterial, junto con los oportunos cuidados perinatológicos, la morbilidad y mortalidad fetal han descendido en estas pacientes a cifras parecidas a las halladas en mujeres no nefrópatas.
La tasa de malformaciones congénitas, con un aceptable control metabólico periconcepcional.
La mortalidad perinatal, puede llegar hasta un 6 por ciento..
Existe también una mayor frecuencia de partos prematuros condicionada por la influencia de hipertensión arterial, preeclampsia o sufrimiento fetal sobreañadidos.
La terminación del embarazo por cesárea es casi la norma en mujeres con nefropatía diabética establecida
La prematuridad puede conllevar, como es lógico, una mayor presencia de síndrome de distrés respiratorio, hiperbilirrubinemia, apnea, bradicardia, hipocalcemia e hipoglucemia en el niño.
En relación a la Neuropatía diabética
No parece claro que la gestación afecte el curso de la neuropatía diabética; no obstante, es evidente la posible repercusión mutua ocasional entre ambas situaciones.
Dentro de las manifestaciones clínicas de la neuropatía diabética, la presencia de un embarazo en la mujer diabética parece acompañarse de un empeoramiento de las mononeuropatías por atrapamiento, como en los nervios cubital o mediano.
Se han descrito casos de fracturas en pies "neuropáticos" en diabéticas gestantes postrasplante renal.
Dentro de las complicaciones de la neuropatía que pueden influir negativamente en el curso del embarazo se encuentran la gastroparesia severa, las alteraciones del sistema nervioso autonómico cardíaco, la hipotensión ortostática y la vejiga neurógena.
La gastroparesia puede agravarse por la hiperemesis gravídica o sea el cuadro clínico de vómitos incontrolables y puede influir negativamente sobre la evolución de la gestación, con broncoaspiración, descontrol metabólico materno y malnutrición fetal, precisándose en ocasiones extremas el uso de nutrición parenteral.
En pacientes con alteraciones del sistema nervioso autonómico cardíaco o hipotensión ortostática, puede producirse una disfunción en la adaptación fisiológica del aparato cardiovascular que normalmente tiene lugar durante la gestación.
Diabéticas con neuropatía autonómica severa pueden, tener riesgo de paro cardiorrespiratorio ante acontecimientos como la cirugía, anestesia o la práctica de cesárea.
Es preciso tener en cuenta el papel del sistema nervioso autonómico en la respuesta a la hipoglucemia.
Su déficit durante el embarazo puede comprometer la corrección del referido trastorno metabólico con los consiguientes potenciales efectos nocivos maternofetales.
La existencia de una vejiga neurógena previa puede complicarse en la gestación por diversos factores: dilatación ureteral, que es propia del embarazo, compromiso mecánico por compresión uterina, tendencia a un incremento de infecciones urinarias.
Cardiopatía isquémica
La cardiopatía isquémica es más frecuente en la mujer diabética, en comparación con la no diabética, estando su repercusión clínica en relación estrecha con la duración de la diabetes, grado de control metabólico y existencia de complicaciones microvasculares asociadas.
En los casos en los que el diagnóstico de infarto agudo de miocardio tiene lugar antes del embarazo, se conocen casos de mortalidad materna.
En los casos donde se realizó revascularización coronaria, anteriormente al embarazo, no se produjo mortalidad maternofetal durante el mismo.
La Cardiopatía isquémica que se manifiesta en mujeres diabéticas durante el embarazo tiene lugar siempre en forma de infarto del miocardio, presentándose en un 45 por ciento de casos en el primer trimestre del embarazo, porcentaje superior al hallado en no diabéticas.
En estas circunstancias, la mortalidad materna en el embarazo alcanza cifras del 60 por ciento, y la mortalidad fetal del 45 por ciento, siendo ésta más frecuente en los infartos que ocurren en el tercer trimestre y en el periparto.
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ATENCIÓN PRECONCEPCIONAL
Para lograr un correcto control metabólico de la diabetes
Se debe tomar en cuenta en la mujer diabética:
Un adecuado régimen dietético, controlado por nutricionistas
Manejo de las alteraciones del apetito, como la bulimia, o anorexia que pueda existir, especialmente en diabéticas jóvenes, cuyo control es imprescindible antes de poder dar vía libre al comienzo de la gestación.
Se suministra ácido fólico cuando el momento de la concepción esté próximo, con objeto de prevenir la aparición de malformaciones congénitas relacionadas con alteraciones en el desarrollo del tubo neural.
Se estima el tiempo óptimo de la administración de ácido fólico en al menos un mes antes del inicio del embarazo y durante el primer trimestre.
La administración de vitamina E como agente antioxidante previene el desarrollo de malformaciones congénitas.
Tratamiento con Insulina
A este respecto es preciso, entre otras, tener en cuenta las siguientes consideraciones:
En mujeres con pautas de insulinoterapia convencional de por lo menos 2 inyecciones por día, es recomendable instaurar pautas más complejas, como 3 o 4 inyecciones, para una mejor adecuación a las cambiantes necesidades insulínicas que normalmente suelen tener lugar durante el embarazo.
Se establece en consecuencia un régimen de insulinoterapia intensiva.
Es aconsejable utilizar la insulina de acción rápida convencional, o insulina corriente.
AUTOCONTROL GLUCEMICO
Para cumplir el objetivo de un buen control diabetológico es imprescindible la práctica diaria, o en días alternos, de 5-6 determinaciones glucémicas por día para una correcta adaptación de la pauta insulínica a las oscilaciones glucémicas diarias, que pueden verse condicionadas por cambios imprevistos en el tipo u horario de comidas, o por variaciones en el patrón de ejercicio físico realizado.
Es conveniente, además, la realización periódica de determinación de cetonuria en ayunas, o si existe sospecha de descompensación metabólica.
La consideración del óptimo control metabólico preconcepcional a alcanzar, para recomendar el comienzo del embarazo y descartar, la posibilidad del desarrollo de malformaciones congénitas en el futuro hijo sigue en debate.
En toda paciente diabética que acude a una clínica preconcepcional es imprescindible la realización de una cuidadosa exploración oftalmológica, con objeto de descartar la presencia de patología retiniana y, en el caso de su existencia, tratar de cualificar el estadio evolutivo.
Cuando se detecte una retinopatía y se considere necesario, deberá acudirse al correspondiente tratamiento fotocoagulador, con láser, con vistas a estabilizar las lesiones retinianas presentes antes del inicio de la gestación.
La terapia insulínica intensiva, establecida para conseguir una estricta compensación metabólica de la diabetes, se diseñará dé forma que la mejoría del control glucémico tenga lugar de forma paulatina, ya que cuando esta corrección se instaura bruscamente puede surgir, una gravedad de la retinopatía existente.
Sólo en aquellos casos de retinopatía de grave evolución, con evidente compromiso visual y no controlable con el tratamiento fotocoagulador, estará contraindicada la gestación.
NEFROPATIA DIABETICA
Un elemento más en la planificación del embarazo es la valoración de la función renal
Para ello se recomienda la determinación de un aclaramiento de creatinina, o filtrado glomerular, al tiempo que se comprueba la existencia de microalbuminuria o proteinuria.
Partiendo de estas exploraciones se confirmará la posible existencia de una nefropatía diabética, a la vez que se determinará su correspondiente estadio evolutivo.
Se suele desaconsejar la gestación ante cifras de creatinina plasmática iguales o mayores de 3 mg o Aclaramiento de Creatinina inferior a 30 - 50 ml por minuto.
Si a pesar de ello la mujer quiere tener descendencia, deberá recomendársele la realización de un trasplante renal previo a la gestación.
La presencia de hipertensión arterial, signos de rechazo o función renal comprometida contraindican indudablemente el embarazo.
No parece existir una mayor tasa de rechazos de riñón trasplantado en pacientes diabéticas gestantes, pero sí de aparición de preeclampsia.
La tasa de complicaciones neonatales es menor en el caso de trasplantes mixtos de riñón y páncreas.
En mujeres diabéticas con nefropatía diabética parece evidente que es más frecuente la presencia concomitante de Cardiopatía isquémica que en diabéticas embarazadas no nefrópatas.
Es obligatorio en toda valoración preconcepcional de una paciente diabética nefrópata tratar de descartar con medios no invasivos o invasivos, como coronariografía, la existencia de la citada patología.
Por lo que al tratamiento de la diabetes se refiere, si bien persisten las discusiones sobre el papel favorable del uso de las dietas bajas en proteínas en el control de la nefropatía diabética incipiente, en las mujeres con nefropatía diabética establecida es admitida la reducción del aporte proteico de la dieta.
Durante la gestación, se postula en estas pacientes la administración de 60-80 gramos al día de proteínas, teniendo en cuenta las necesidades del desarrollo fetal.
La terapia insulínica intensiva a la que se ven sometidas todas las mujeres diabéticas en control preconcepcional, y en relación con la consiguiente mejoría de los valores glucémicos, puede actuar favorablemente en el sentido de evitar la progresión de la nefropatía diabética incipiente.
Es preciso reseñar cómo el correcto control de la diabetes en pacientes nefrópatas ha descendido la elevada tasa de malformaciones congénitas..
Es importante, informar a la paciente sobre la posible influencia del embarazo en la evolución posparto de la nefropatía.
En toda paciente diabética pregestacional, y especialmente en diabéticas nefrópatas, es imprescindible la determinación y control de la presión arterial.
La hipertensión arterial acelera la progresión de la nefropatía e influye de manera negativa en el porvenir maternofetal durante el embarazo.
Deben emplearse como criterios óptimos de control de presión arterial cifras inferiores a 130 y 85 milímetros de mercurio.
En cuanto al uso de medicamentos antihipertensivos, deberá evitarse el uso de inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina, bloqueadores beta y diuréticos.
En cuanto al uso de antagonistas del calcio, no se han descrito problemas con el empleo de nifedipinas, al tiempo que con el diltiazem se han notificado defectos de desarrollo en extremidades.
Los diuréticos, por su parte, pueden ejercer una influencia negativa sobre el flujo vascular placentario, lo que repercutiría en el crecimiento fetal.
Con respecto a los bloqueadores beta, su uso es debatido, habiéndose referido en algún caso bradicardia neonatal, hipoglucemia y retraso de crecimiento.
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Se deberá desaconsejar la gestación ante la presencia de hipertensión arterial resistente al tratamiento farmacológico.
En las pacientes nefrópatas se debe tener en cuenta, la aparición de gestaciones no programadas, debido a la existencia de ciclos menstruales de duración anómala y a la asumida creencia de su menor fertilidad.
NEUROPATIA DIABETICA
En el control preconcepcional se exige una cuidadosa anamnesis o interrogatorio medico y un examen clínico, para detectar una posible neuropatía diabética de tipo somática o autonómica.
Ante una diabetes de más de 20 años de duración o una nefropatía diabética establecida, se realiza un estudio del sistema nervioso autónomo: tests de función autonómica cardíaca y función sudoral, así como evaluación de otros aspectos de la función vegetativa.
Diagnosticada la existencia de una grave gastroparesia o de una neuropatía autonómica severa a otros niveles, con hipotensión ortostática no se deberá recomendar el embarazo.
ATEROSCLEROSIS
En la mujer diabética que acude a un control preconcepcional es preciso no perder de vista la posible existencia de complicaciones macroangiopáticas y, dentro de ellas, especialmente la concomitancia de Cardiopatía isquémica.
Se recomienda la valoración de la función miocárdica en pacientes diabéticas de más de 10 años de evolución, o cuando exista nefropatía establecida y retinopatía proliferativa.
En principio se practicará un electrocardiograma y se complementará el estudio con la realización de otras pruebas no invasivas como: ecografía, test de esfuerzo, gammagrafía con talio.
En los casos en que se confirme una manifiesta cardiopatía isquémica, o cuando ésta haya sido diagnosticada con anterioridad, antes de poder admitir un embarazo será imprescindible la realización de una angiografía coronaria, para valorar el grado de afectación lesional.
Si se detecta una patología definida y se desea la maternidad, habrá que acudir previamente a la cirugía coronaria revascularizadora.
CONTRAINDICACIONES PARA EL EMBARAZO EN LA DIABETES
Teniendo en cuenta los diferentes aspectos hasta aquí analizados, a la hora de contraindicar formalmente un embarazo en la mujer diabética, se cuenta con, las siguientes conclusiones:
No debe recomendarse el embarazo:
Cuando el grado de control metabólico de la diabetes no sea adecuado. .
En presencia de retinopatía diabética grave, con grave afectación visual, no controlable con tratamiento fotocoagulador láser.
Existencia de nefropatía diabética establecida grave, con creatinina plasmática igual o mayor de 3 mg
Si la paciente desea la gestación deberá someterse previamente al correspondiente trasplante renal.
Además: Hipertensión arterial no controlable con adecuado tratamiento farmacológico.
Historia clínica documentada de cardiopatía isquémica.
Ante un evidente deseo de gestación, sólo podrá aceptarse un embarazo si la paciente se somete con antelación a la oportuna cirugía coronaria revascularizadora.
Neuropatía autonómica severa a nivel cardiovascular o digestivo.
La decisión de asumir un embarazo radica en la propia mujer diabética, que a la consideración de los datos objetivos analizados añadirá, como es lógico, sus correspondientes deseos y circunstancias individuales.
SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS: DR RAFAEL EMILIO BELLO DIAZEl denominado síndrome de los ovarios poliquísticos ha sido vinculado tradicionalmente a la ginecología desde la descripción por Stein y Leventhal, hace ya casi tres cuartos de siglo. Este complejo sindrómico es caracterizado por oligoamenorrea o menstrución escasa, obesidad e hirsutismo asociado a la existencia de ovarios poliquísticos. Posteriormente, al publicar Stein sus experiencias acerca de la recuperación del ciclo y el logro de embarazos tras la cirugía de los ovarios en mujeres con estas características, se empieza a asumir que el defecto es primariamente ovárico y se le denomina enfermedad poliquística del ovario. Sin embargo, esta denominación no es ni mucho menos correcta, ya que el cuadro no puede ser acuñado ni por el término enfermedad ni por el de ovarios poliquísticos. En efecto, enfermedad implicaría que existen unas manifestaciones características propias o específicas del cuadro, y nada más lejos de la realidad si se tiene en cuenta la amplia variedad de síntomas y signos que presentan las pacientes y las marcadas variaciones interindividuales al respecto. Por otra parte, puede haber ovarios de apariencia poliquística en la ecografía asociados a muchas enfermedades propias de la endocrinología: como el hiper o hipotiroidismo, hiperprolactinemia, hiperplasia suprarrenal congénita e incluso amenorrea hipotalámica. En el momento actual, la anomalía en la producción y metabolismo de los andrógenos constituye el punto clave esencial para la definición del cuadro. El Sindrome se caracterizaría así por la existencia de anovulación crónica, en forma de oligoamenorrea o menstruaciones escasas y/o esterilidad) asociada a hiperandrogenismo evidenciado por el exceso de andrógenos ováricos y/o suprarrenales circulantes o por la presencia de hirsutismo y/o acné. .El Sindrome como endocrinopatía se asocia a ovarios de naturaleza poliquística hasta en un 80% de casos, pero este tipo de ovarios se detectan por ecografía en el 15-20% de mujeres normales. Por tanto, mientras que la alteración endocrina se presenta la mayoría de las veces asociada a ovarios poliquísticos, el aspecto ecográfico de éstos no siempre se asocia a una alteración endocrina. La hipótesis es que los ovarios de naturaleza poliquística pueden constituir el sustrato o factor de susceptibilidad a partir del cual puede llegarse al desarrollo del Sindrome sí sobre aquellos actúan determinadas agresiones, entre las que se han propuesto la disregulación del generador hipotalámico de pulsos de la hormona GnRH, el trastorno del eje GH-IGF-1, la hiperactividad de la enzima esteroidogénica P450c17, la obesidad y, más recientemente, la resistencia a la insulina. Es posible que el avance más importante sobre la fisiopatología del Sindrome, y que puede constituir el nexo de unión entre las anomalías intrínsecamente inherentes al eje hipotálamo-hipófiso-ovárico y las externas al mismo, haya sido la constatación de que la mayoría de mujeres con este sindrome presentan una forma única de resistencia a la insulina que se produce a nivel posreceptor y que es independiente de la resistencia a la insulina asociada a la obesidad. En otras palabras, aun cuando alrededor del 50% de pacientes con ovarios Poliquisticos presentan obesidad, lo que puede ser una fuente adicional de resistencia insulínica, ésta no es un prerrequisito para el desarrollo del síndrome, que se caracteriza por una disfunción neuroendocrina-metabólica intrínseca propia. Sin embargo, a pesar de que en las mujeres con ovarios poliquisticos existe una resistencia a la insulina en el tejido adiposo y musculosquelético en términos de captación de glucosa, el ovario sigue siendo sensible a la insulina en cuanto a la respuesta hormonal. Es más, en las mujeres delgadas con ovarios poliquisticos puede no existir resistencia a la insulina y la consiguiente hiperinsulinemia, pero pueden tener en cambio un exceso de sensibilidad a la insulina con una respuesta ovárica androgénica excesiva. Estas constituirían las formas más graves del sindrome, sobre la base de que son estas mujeres delgadas, que no necesitan estar obesas para ser hiperandrogénicas, las que con mayor frecuencia presentan un síndrome de hiperestimulación ovárica como respuesta al estímulo con gonadotropinas exógenas. Una variante fisiológica de resistencia a la insulina se observa en la época puberal, momento en el que suele comenzar a manifestarse clínicamente el sindrome de ovarios poliquisticos. El sindrome de ovarios poliquisticos, es una patología que se esta difundiendo en la población dominicana. Dentro de sus mecanismos tenemos: la hiperinsulinemia resultante de la resistencia periférica a la insulina (y/o el aumento de la sensibilidad ovárica a esta hormona) desempeña un papel patogénico esencial en el SOP por los siguientes mecanismos8: a) acción sobre el hígado reduciendo la producción de SHBG (sex hormone binding globulin) y de IGF1-BP (insulin-like growth factor 1 binding protein), con lo que aumentan las concentraciones circulantes de andrógenos y de IGF1 libres. Este último actúa a su vez estimulando la producción de andrógenos por la teca y la estroma ováricas, y b) acción directa sobre el ovario a través de receptores propios ejerciendo una acción estimulante de la producción de andrógenos a través del aumento de actividad de la P45017c. Más discutibles resultan las acciones directas de la insulina sobre la producción androgénica suprarrenal y la dinámica de secreción de LH.Sea cual fuere el mecanismo exacto, lo cierto es que los fármacos sensibilizantes a la acción de la insulina (metformina, troglitazona) son capaces de mejorar no sólo la alteración metabólica hidrocarbonada y lipídica de perfil aterogénico, sino también el perfil hormonal androgénico y recuperar el ciclo menstrual en la mujer con SOP9. Los estudios observacionales iniciales a corto plazo y con un reducido número de pacientes requieren confirmación mediante ensayos clínicos adecuados a largo plazo, capaces de diferenciar además el beneficio atribuible directamente al fármaco o a la reducción de peso que puede comportar su administración y de dar respuesta a interrogantes como los potenciales efectos secundarios y teratogénicos de este tipo de terapéutica, su aplicabilidad en mujeres con SOP delgadas o que no desean el embarazo y su potencial aplicación como coadyuvante a los tratamiento inductores de la ovulación. Este nuevo concepto patogénico en el SOP tiene unas implicaciones de riesgo a largo plazo considerable. En estas pacientes existe un incremento significativo en la prevalencia de diabetes tipo 2 y gestacional y de intolerancia a la glucosa, hipertensión arterial, déficit de la fibrinólisis e infarto de miocardio8. Dada la magnitud de estos problemas y la prevalencia del SOP (el 5-10% en mujeres en edad reproductiva), esto se constituye en un tema de salud pública entre la población femenina. Los importantes avances a los que hemos asistido en estos últimos años en relación a la etiopatogenia y fisiopatología del SOP han sido posibles gracias a los esfuerzos colaborativos llevados a cabo para una de las entidades que más se han acercado a diferentes disciplinas médicas, tanto en el terreno clínico como en la investigación. Esto contrasta con la visión unilateral con la que tradicionalmente los médicos han abordado el problema, considerando tan sólo los aspectos del mismo concernientes a su especialidad. Los dermatólogos han visto una alteración consistente en un exceso de pelo y/o acné, los ginecólogos el problema menstrual o de fertilidad, los internistas la obesidad o un seudo-Cushing, los pediatras o el endocrinólogo la adrenarquia prematura o el exceso de peso, etc. Con frecuencia, esta visión "miope" del cuadro ha resultado en una valoración y tratamiento poco adecuados de las mujeres afectadas. A la vista de los conocimientos actuales, el mensaje para los diferentes especialistas que afronten el tratamiento de estas pacientes está claro: se trata de un síndrome endocrinometabólico con implicaciones multisistémicas que se manifiesta generalmente en las etapas iniciales de la vida adulta por signos y síntomas de índole ginecológica y que se asocia a potenciales complicaciones graves a largo plazo. Sólo bajo esta concepción unitaria del problema y con una adecuada colaboración interdisciplinaria en la práctica clínica diaria será posible el adecuado control, aplicación de medidas preventivas y eventual tratamiento de las pacientes con Síndrome de Ovario Poliquístico.
HIRSUTIRMO, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
DR RAFAEL EMILIO BELLO DIAZ
El hirsutismo es una patología endocrinológica muy frecuente, que afecta al 5% de las mujeres blancas.
En la práctica clínica, el mayor interés de su diagnóstico etiológico radica en la importancia de descartar causas potencialmente malignas, ya que el tratamiento de las demás es similar con algunas excepciones.
Recientemente han aparecido nuevas alternativas farmacológicas que han permitido profundizar en los mecanismos fisiopatológicos del hirsutismo, y cuya eficacia y seguridad terapéuticas deberán ser estudiadas.
HISTORIA CLINICA
En la anamnesis y exploración se deben recoger antecedentes personales, familiares e historia farmacológica así como el momento de comienzo y la evolución del hirsutismo.
La presentación fuera de la edad peripuberal y la progresión rápida de los síntomas obligan a descartar una causa tumoral.
Son de gran interés también otros datos de hiperandrogenism
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